ご紹介方法
重粒子線治療予約から受診までのご案内
1. 外来予約申込書をご記入ください。
外来予約申込書はこちらからダウンロードしてください。
2. 地域医療連携センターへFAX（FAX：023-628-5161）してください。
【FAXしていただくもの】
１）重粒子線治療に関する外来予約申込書
２）診療情報提供書
山形大学医学部附属病院地域医療連携センター
TEL：023-628-5160 FAX：023-628-5161
3. 地域医療連携センターからの「予約票」をご確認ください。
※地域医療連携センターではFAXの受信から15分以内に予約票を送信いたします。
※予約受付時間は平日の8:30～17:00です。それ以外は、翌業務日以降のお取り扱いとなります。
※ 15分以内にFAXの返信がない場合は、恐れ入ますが地域医療連携センター宛にお電話ください。
TEL：023-628-5160
4. 予約日までに以下の書類を各紹介元医療機関から下記住所「東日本重粒子センター」へ郵送願います。
※郵送の際は【診療情報提供書等在中】と記載の上、書留・レターパック等（追跡サービスがあるもの）で郵送頂きますようご協力お願いします。
〒990-9585 山形県山形市飯田西2-2-2
山形大学医学部 総務課 気付 東日本重粒子センター 行
【郵送いただくもの】
1）放射線治療科宛 診療情報提供書
2）画像データ
3）画像診断レポート
4）病理診断レポート
未検査の場合は理由も含めて紹介状に記載してください。
当院で検討の上、追加で検査をお願いする場合があります。
画像については、可能であれば、1ヶ月以内に撮影された画像を含むようお願いします。
※予約日までに「郵送いただくもの」が到着しない場合は、患者さんにお渡しいただき、ご持参をお願いします。
5. 外来受診当日について
（PDF：外来受診当日について）を印刷していただき患者さんへお渡しください。
※患者さんのご来院に関するご案内はこちら
［ 関連リンク ］
